別添1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　契　約　書(例)

　支出負担行為担当官(都道府県名)労働局総務部長(総務部長氏名)(以下「甲」という。)と(医療機関名及
び代表者氏名)(以下「乙」という。)は、労働安全衛生法(昭和47年法律第57号)第67条第1項の健康管理手
帳のうち、労働安全衛生法施行令(昭和47年政令第318号)第23条第   号の業務に係る手帳又は船員健康管
理手帳のうち、  の業務に係る手帳(以下「手帳」という。)の所持者(以下「手帳所持者」という。)に対
する健康診断の実施に関し、次のとおり契約する。
第1条　甲及び乙は、ともに信義を重んじ、誠実に本契約を履行するものとする。
第2条　乙は、手帳所持者(労働者災害補償保険法(昭和22年法律第50号)の適用事業場以外の事業場におい
　て有害業務に従事したことにより手帳を所持するに至った者(以下「労災保険の適用を受けない者」とい
　う。)を除く。)に対し、健康管理手帳又は船員健康管理手帳に係る健康診断を実施し、甲は、乙が当該
　健康診断の実施に要した費用を乙の請求に基づき支払うとともに、乙が手帳所持者で労災保険の適用を
　受けない者に対し健康診断を実施した場合には、必要に応じ、当該健康診断の実施に要した費用の支払
　が適切に行われるよう関係機関と協議を行う。
第3条  前条の健康診断の実施方法、費用の額及び請求方法その他健康診断の実施に関し必要な事項は都道
　府県労働局長が定める。
第4条  この契約の当事者は2カ月前までに予告すれば、これを解約することができる。
第5条  この契約の有効期間は、平成  年  月  日から平成  年  月  日までとする。
第6条  乙は個人情報の保護に関する法律等の適用を受ける者であり、この契約により保有した個人情報の
　取扱いに当たっては、漏えい、滅失または棄損の防止の他、保有個人情報の適正な管理に努め、その内
　容をみだりに他人に知らせ、または不当な目的に利用してはならない。
第7条	この契約に定めるもののほか必要な事項については、随時甲及び乙が協議して定める。

　上記契約の証として、契約書2通を作成し、甲及び乙がそれぞれ1通ずつ所持するものとする。

 　　    年   月   日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            甲　支出負担行為担当官            
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (都道府県名)　労働局総務部長(総務部長氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    乙(医療機関名及び代表者氏名)