(該当労働局長への製造時等検査に係る特例の認定等の申請書のひな形)


　　○○労働局長　殿


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名


　　　　　　　　　　　○○構造規格(注1)における特例の認定等について

　標記につきまして、下記のとおり申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　特例の根拠となる法令の規定(注2)及び申請する特例の内容
　(1) 該当構造規格及び条文(注3)
　(2) 申請する特例の内容及び理由

２　特例の対象となる機械等の詳細(注4)(注5)
　(1) 特定機械等の製造者
　(2) 特定機械等の区分
　(3) 製造許可年月日及び番号
　(4) 最高使用圧力及び最高使用温度
　(5) 使用鋼材名
　(6) 鋼材製造者名
　(7) 試験等結果
　(8) 関連JIS規格、国際規格等(注6)
　　など

注1:ボイラー構造規格又は圧力容器構造規格のいずれかを記載させること。
注2:本文の記の5(1)に定めるもののうち、該当するものを記載させること。
注3:記の5(1)のカ及びキにおける認定の申請の場合は、当該申請に係る特定機械等について、認定を受け
　　たいボイラー構造規格又は圧力容器構造規格の規定を明示させること。
注4:項目は例示であり、それぞれの申請内容に応じて必要な事項を記載させること。
注5:必要に応じ、図面、ミルシート、各種試験データ等を添付させること。
注6:記の5(1)のカ及びキにおける認定の申請であって、国際規格等に基づき製造されたものについては、
　　当該国際規格等の該当部分を明示させるとともに、その写しを添付させること。