【記載例4】

　実施状況等報告に係る以下の事業場については、下記のとおり、労働安全衛生規則第87条の9各号に該
当しません。

　　認定事業場の名称：
　　認定番号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　次のいずれにも該当しません。
（1）労働安全衛生法（以下「法」という。）又は法に基づく命令の規定に違反して、罰金以上の刑に処
　　せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者。
（2）法人で、その業務を行う役員のうちに（1）に掲げる者又は労働安全衛生規則（以下「安衛則」とい
　　う。）第87条の9の規定により、認定を取り消され、その取り消しの日から起算して2年を経過しない
　　者のいずれかに該当する者があるもの。
2　次に掲げる事項に適合しています。
（1）安衛則第87条の措置を適切に実施していること。
（2）労働災害発生率が、当該事業場の属する業種における平均的な労働災害の発生率を下回っているこ
　　と。
3　安衛則第87条の4第3号の労働者が死亡する労働災害その他の重大な労働災害を発生させていません。
4　安衛則第87条の7の規定に違反して、同条の報告書及び書面を提出せず、又は虚偽の記載をしていませ
　ん。
5　不正の手段により認定又はその更新を受けていません。

平成○年○月○日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者職氏名　印