【記載例2】


　　　　　　　　　　労働安全衛生規則第87条の措置の実施状況に係る評価結果書


　下記により実施した労働安全衛生規則第87条の措置の実施状況についての評価の結果、当該措置が適切
に実施されていると認めます。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　評価対象事業場名称等
（1）氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名：
（2）住所：
（3）事業の種類：
（4）認定又は更新を受けようとする事業場の名称：
（5）認定又は更新を受けようとする事業場の所在地：

2　評価者職氏名　評価者1（コンサルタント登録番号又は評価者研修の実施者、修了番号並びに修了日）
　　　　　　　　 評価者2（コンサルタント登録番号又は評価者研修の実施者、修了番号並びに修了日）

3　評価結果の概要：別添のとおり

4　認定対象事業者との利害関係については、以下のいずれにも該当しません。
（1）認定を受けようとする事業者（以下「認定対象事業者」という。）の役員若しくは職員（以下「役
　　職員」という。）又は1年以内に役職員であった者であること
（2）認定対象事業者に対して、コンサルティング等継続的に利益を得る可能性のある業務を行っている
　　又は評価の前1年間に行った者であること
（3）認定対象事業者の親会社（商法第211条の2第1項の親会社をいう。以下同じ。）の役職員又は1年以
　　内に役職員であった者であること
（4）認定対象事業者が親会社である会社の役職員又は1年以内に役職員であった者であること
（5）認定対象事業者の親会社と同一の法人が親会社である法人の役職員又は1年以内に役職員であった者
　　であること
（6）認定対象事業者の株主若しくは出資者（相続又は遺贈により認定対象事業者の株式又は出資を取得
　　後1年を経過しない場合を除く。）又は債権者若しくは債務者（相続又は遺贈により認定対象事業者
　　の債権又は債務を取得後1年を経過しない場合、その有する債権又は債務の額が100万円未満である場
　　合等特別の事情を有する場合を除く。）であること

5　評価者の資格：別添2のとおり

平成○年○月○日
申請事業者　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評価者1職氏名　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評価者2職氏名　印