別添（平成27年5月15日 基発0515第1号により廃止）
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職場における分煙効果判定のための記録用紙
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| 1． |
測定実施者
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| 2． |
測定の目的(○印) |
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(1) |
喫煙対策前の測定 |
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(2) |
喫煙対策実施後に効果を把握するための測定 |
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(3) |
喫煙対策の効果を維持管理するための測定
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| 3． |
測定の実施日等
| 実施日 |
喫煙状況 |
測定点の高さ |
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粉じん |
cm |
| CO |
cm |
| 測定場所 |
風速 |
上 |
cm |
| |
中 |
cm |
| 下 |
cm |
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| 4． |
喫煙室等の概略図(主要な設備、測定機器の配置)
※図中に、測定点、各測定点に関する特記事項、窓の開閉状況を記し、排気装置による空気の流れを矢印で示すこと。やむを得ず、空気清浄装置を使用している場合は、当該装置の排気の方向を矢印で示すこと。
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| 5． |
喫煙許容人数(定員) ( 人 )
測定時の喫煙人数 (最高 人 ) 測定時間中の喫煙本数 ( 本 )
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| 6． |
喫煙室等の広さ(床面積： m2 天井までの高さ： m)
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| 7． |
喫煙対策機器等の稼働状況 |
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(1) |
喫煙対策機器の稼働状況 |
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[1] |
排気装置を設置している場合
・換気扇等 ( 24時間連続運転， ：
〜 ： まで運転， なし ) |
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[2] |
やむを得ず空気清浄装置を設置している場合
・空気清浄装置 ( 24時間連続運転， ： 〜
： まで運転， なし ) |
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(2) |
喫煙対策機器の処理風量 |
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[1] |
排気装置を設置している場合
・換気扇等 ( m3/min × 台 ) |
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[2] |
やむを得ず空気清浄装置を設置している場合
・空気清浄装置 ( m3/min × 台 ) |
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(3) |
温度( ℃)、湿度( ％) |
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(4) |
前回の保守管理の実施日(平成 年 月 日) |
| 8． |
分煙効果の評価項目
| 測 定 場 所 |
測 定 項 目 |
1回目
：
〜 ： |
2回目
：
〜 ： |
3回目
：
〜 ： |
| 喫煙室等と非喫煙場所との境界 |
・平均浮遊粉じん濃度
・CO濃度
・非喫煙場所から喫煙室等へ向かう気流の風速
・視覚・嗅覚によるたばこの煙の漏れ
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mg/m3
ppm
上： m/s
中： m/s
下： m/s
有 ・ 無 |
mg/m3
ppm
上： m/s
中： m/s
下： m/s
有 ・ 無 |
mg/m3
ppm
上： m/s
中： m/s
下： m/s
有 ・ 無 |
| 喫 煙 室 等 |
・平均浮遊粉じん濃度
・CO濃度 |
mg/m3
ppm |
mg/m3
ppm |
mg/m3
ppm |
| 非喫煙場所 |
・平均浮遊粉じん濃度
・CO濃度 |
mg/m3
ppm |
mg/m3
ppm |
mg/m3
ppm |
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参考 |
| 1 |
空気環境の基準
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基 準 値 |
| 浮遊粉じん |
0.15mg/m3以下 |
| CO |
10ppm以下 |
| 気流 |
[1] 風速：0.2m/s以上
[2] 風向き：非喫煙場所から喫煙室等に向かう方向 |
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| 2 |
測定結果に基づく対策について
1の空気環境の基準を確保できない場合については下記の点をチェックすることにより改善を図ることが必要である。 |
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(1) |
喫煙室を設置している場合 |
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[1] |
換気扇等排気装置の排気量が不足していないか |
□ |
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[2] |
(扉を閉じている場合)扉に空気の取り入れ口(ガラリ)がついているか |
□ |
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[3] |
(扉を開放している場合)のれん等により出入口を小さくする工夫がなされているか |
□ |
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|
[4] |
喫煙許容人数が守られているか |
□ |
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|
[5] |
喫煙範囲外で喫煙していないか |
□ |
|
|
[6] |
喫煙対策機器のメンテナンスを実施しているか
|
□ |
|
(2) |
喫煙コーナーを設置している場合 |
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[1] |
換気扇等排気装置の排気量が不足していないか |
□ |
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[2] |
天井から吊り下げた板等による壁、ついたて等があるか |
□ |
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|
[3] |
喫煙許容人数が守られているか |
□ |
|
|
[4] |
喫煙範囲外で喫煙していないか |
□ |
|
|
[5] |
喫煙対策機器のメンテナンスを実施しているか |
□
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|
記入例 |
