| 事業場名 | 業種 | ||
| 所 在 地 |  TEL（ ） |
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| 従業員数 | 人 （男性： 人 女性： 人 ） | ||
| 従業員の平均年齢 | 歳 | ||
| 事業の内容 | |||
| 喫煙対策のご担当部署 | |||
| ご担当者名 | （電話番号） | ||
| 喫煙対策に 取り組み始めた時期 |
年 月 〜 | ||
| 全館禁煙を実施 していますか |
（実施している ： 実施していない） 実施している場合はいつからですか 年 月 〜 |
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| 従業員の喫煙率 | ％ （男性 ％ 、 女性 ％） | ||
| 1. 全館禁煙の状況
（1）全館禁煙の対象についてあてはまるものに  をおつけください。[1] 全社 [2] 本社のみ [3] 一部事業場のみ（ 事業場のうち 事業場） （2）建物の構造についてあてはまるものに をおつけください。[1] 事務所（平屋、（ ）階建て） [2] 工場 （平屋、（ ）階建て） （3）建物の所有者についてあてはまるものに をおつけください。[1] テナントビル [2] 自社ビル （4）上記テナントビルの場合、あてはまるものに をおつけください。[1] テナントビル全館禁煙 [2] 一部テナントのみ禁煙 |
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| 2．全館禁煙の内容について、あてはまるものにをおつけください。 [1] 敷地内禁煙 （従業員、来客とも喫煙不可） [2] 全館禁煙、屋外に喫煙スペースあり（従業員、来客者とも喫煙可） [3] 全館禁煙、屋外に喫煙スペースあり（来客者のみ喫煙可） [4] その他（ ） 前記[2]、[3]の場合 野外の喫煙スペースの詳細についてご記入ください。 ・場所 ・設備（例．喫煙室を設置、灰皿のみ設置等） ・換気扇の有無（屋外に喫煙室を設置している場合、ご回答ください） |
| 3．全館禁煙に取り組んだ動機・経緯について、あてはまるものにをおつけ下さい（複数回答可）。 [1] 事業場の責任者の判断により、全館禁煙とした。 [2] 事業場の衛生委員会等で喫煙者、非喫煙者の意見を聞きながら、全館禁煙とした。 [3] 非喫煙者の要望により、健康障害防止等のため、全館禁煙とした。 [4] 職場における喫煙対策のためのガイドラインの公表があり社内で検討し、全館禁煙とした。 [5] 健康増進法の施行があり社内で検討し、全館禁煙とした。 [6] 業務の必要上全館禁煙とした。 [7] 館内で喫煙室の設置が困難なため全館禁煙とした。 [8] 企業のイメージ戦略の一環として全館禁煙とした。 [9] その他（ ） 動機・経緯の詳細  |
| 4．全館禁煙にする前の状況について、どのような状況でしたか。あてはまるものにをおつけください。 [1] 分煙対策有り ・喫煙室あり （概要 ） ・喫煙コーナーあり （概要 ） [2] 分煙対策なし （概要 ） |
| 5．全館禁煙に併せて特に取り組んだ内容について、あてはまるものにをおつけ下さい（複数回答可）。 [1] トップの禁煙宣言 [2] 講演 [3] 社内教育 [4] 喫煙者に対する指導 サポートシステム等 [5] 外部への公表 HPで禁煙宣言等 社内での表示方法、社内での宣言 [6] 採用時の周知 [7] 禁煙者への手当てあり [8] その他（ ） 取り組み内容の詳細について、下記にご記入ください。  |
| 6．全館禁煙とするのに社内で苦労した点がありましたらご記入下さい。 （喫煙者等の理解、経営首脳者の協力、社内の徹底方法等） |
| 7．全館禁煙とするのに事業との関係（例えば来客者が多いなど）で苦労した点あるいは特徴的なこと （外部の方の理解を得るための手法等）がありましたらご記入下さい。 |
| 8．労働者の評価 喫煙者、非喫煙者の方は、全館禁煙に対してどのように評価されていますでしょうか。 ・喫煙者の評価 ・非喫煙者の評価 |
| 9．問題点、今後の課題、今後のサポートの予定等ありましたらご記入ください。 |