ご家族で働いている方（以下、ご家族）の最近の様子について、
あなたから見た感じをお答えください。
最近１か月の疲労・ストレス症状
ご家族について、各質問に対し、最も当てはまる項目にチェックを付けてください。
（あなたから見て判定の難しい項目については、「ほとんどない」にチェックを付けてください）
1. イライラしているようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
2. 不安そうだ
ほとんどない
時々ある
よくある
3. 落ち着かないようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
4. ゆううつそうだ
ほとんどない
時々ある
よくある
5. 体の調子が悪そうだ
ほとんどない
時々ある
よくある
6. 物事に集中できないようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
7. することに間違いが多いようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
8. 強い眠気に襲われるようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
9. やる気が出ないようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
10. へとへとのようだ（運動後を除く）（★1）
ほとんどない
時々ある
よくある
11. 朝起きた時、疲れが残っているようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
12. 以前とくらべて、疲れやすいようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
13. 食事量が減っているようだ
ほとんどない
時々ある
よくある
★1：へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま。
最近１か月の働き方と休養
ご家族について、当てはまる項目すべてにチェックを付けてください。
1. 終業時刻から次の始業時刻の間にある休息時間（★2）が十分でない
2. 休日も仕事をすることが多い
3. 勤務日における時間外労働が多いようだ
4. 宿泊を伴う出張が多い
5. 仕事のことで悩んでいるようだ
6. 睡眠時間が不足しているように見える
7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ
8. 勤務時間外でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ
9. 勤務時間外でゆっくりくつろいでいることはほとんどないようだ
★2：これを勤務間インターバルといいます。
総合判定