労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。
1 最近１か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目にチェックを付けてください。
　 1. イライラする ほとんどない 時々ある よくある
　 2. 不安だ ほとんどない 時々ある よくある
　 3. 落ち着かない ほとんどない 時々ある よくある
　 4. ゆううつだ ほとんどない 時々ある よくある
　 5. よく眠れない ほとんどない 時々ある よくある
　 6. 体の調子が悪い ほとんどない 時々ある よくある
　 7. 物事に集中できない ほとんどない 時々ある よくある
　 8. することに間違いが多い ほとんどない 時々ある よくある
　 9. 仕事中、強い眠気に襲われる ほとんどない 時々ある よくある
　10. やる気が出ない ほとんどない 時々ある よくある
　11. へとへとだ（運動後を除く）（★1） ほとんどない 時々ある よくある
　12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れを感じる ほとんどない 時々ある よくある
　13. 以前とくらべて、疲れやすい ほとんどない 時々ある よくある
　14. 食欲がないと感じる ほとんどない 時々ある よくある
★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま

2 最近１か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目にチェックを付けてください。
　 1. １か月の労働時間
　　（時間外・休日労働時間を含む）		 適当 多い 非常に多い
　 2. 不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事） 少ない 多い 　
　 3. 出張に伴う負担（頻度・拘束時間・時差など） ない又は小さい 大きい 　
　 4. 深夜勤務に伴う負担（★2） ない又は小さい 大きい 非常に大きい
　 5. 休憩・仮眠の時間数及び施設 適切である 不適切である 　
　 6. 仕事についての身体的負担（★3） 小さい 大きい 非常に大きい
　 7. 仕事についての精神的負担 小さい 大きい 非常に大きい
　 8. 職場・顧客等の人間関係による負担 小さい 大きい 非常に大きい
　 9. 時間内に処理しきれない仕事 少ない 多い 非常に多い
　 10.自分のペースでできない仕事 少ない 多い 非常に多い
　 11.勤務時間外でも仕事のことが
　　　気にかかって仕方ない		 ほとんどない 時々ある よくある
　 12.勤務日の睡眠時間 十分 やや足りない 足りない
　 13.終業時刻から次の始業時刻の
　　　間にある休息時間（★4）		 十分 やや足りない 足りない
★２：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。
　　　深夜勤務は、深夜時間帯（午後10時−午前5時）の一部または全部を含む勤務をいいます。
★３：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★４: これを勤務間インターバルといいます。

総合判定