(様式第2号)
発散防止抑制措置特例実施許可申請書等記録事項変更報告書

平成　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者職氏名　　　　　　印
○○労働基準監督署長　殿
備考
1　許可申請書等の記載事項の変更の報告であって、次の変更については、それぞれ、次の各号の書面を添
 付すること。
 (1) 許可作業場のレイアウトの変更:変更前と変更後の見取図
 (2) 有機溶剤、鉛等及び焼結鉱等並びに第二類物質の種類、消費量、有機溶剤業務、鉛業務及び第二類物
　 質を製造若しくは取り扱う業務の概要等の変更:本報告書に記載しきれない場合は、その変更内容を記
　 載した別紙

2 「変更に伴い実施した事項」の欄は、当該変更に伴い、発散防止抑制措置特例実施許可等要領の4の(2)
 のホの事項を行ったときは記載し、当該事項を明らかにする書類を添付すること。例えば、有機溶剤、鉛
 等若しくは焼結鉱等又は第二類物質の消費量を増加させた場合であって、作業環境測定を実施したときは、
 実施年月日及び測定の評価を記載し、作業環境測定結果報告書を添付すること。