(様式第1号)
発散防止抑制措置特例実施に伴う作業環境測定結果報告書
(有機則第13条の3第5項第1号、鉛則第23条の3第5項第1号、特化則第6条の3第5項第1号、有機則第13条の
3第6項、鉛則第23条の3第6項、特化則第6条の3第6項)に基づく報告※1

平成　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者職氏名　　　　　　印
○○労働基準監督署長　殿
備考
1　該当する根拠条文を○で囲むか、該当しない条文に取消線を付けること。
2　作業環境測定結果報告書(作業環境測定結果記録表を含む。)を添付すること。