別紙4
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番      号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年  月  日

 ○○○○殿


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○労働局長


　　　　　　　　　　　　　　　健康管理手帳不交付決定通知書


　平成○年○月○日付けをもって本職あて申請のあった                に係る健康管理手帳交付申請は、
労働安全衛生法(昭和47年法律第57号)第67条第1項の規定に基づく労働安全衛生規則(昭和47年労働省令第
32号)第53条第1項の表に掲げる下記の業務又は要件に該当しないため、健康管理手帳を交付しないことを
決定したので通知します。
　なお、この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日
以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます(決定のあった日から1年を経過した場合を除
きます。)。
　この決定に対する取消訴訟については、国を被告として(訴訟において国を代表する者は法務大臣とな
ります。)、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起することができます(
決定があった日から1年を経過した場合を除きます。)。ただし、決定があったことを知った日の翌日から
起算して60日以内に審査請求をした場合には、決定の取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受
けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起しなければなりません(裁決があった日から1年を経過した場
合を除きます。)。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記


　　　例1：令第二十三条第十一号の業務(石綿等(令第六条第二十三号に規定する石綿等をいう。以下同
　　　　　じ。)を製造し、又は取り扱う業務に限る。)
　　　例2：令第二十三条第十一号の業務(石綿等を製造し、又は取り扱う業務を除く。)
　　　例3：労働安全衛生規則第五十三条第一項の表令第二十三条第十一号の業務(石綿等(令第六条第二
　　　　　十三号に規定する石綿等をいう。以下同じ。)を製造し、又は取り扱う業務に限る。) の項第
　　　　　一号から第四号まで
　　　　　　一　両肺野に石綿による不整形陰影があり、又は石綿による胸膜肥厚があること。
　　　　　　二　…
　　　　　　三　…
　　　　　　四　…
　　　例4：労働安全衛生規則第五十三条第一項の表令第二十三条第十一号の業務(石綿等(令第六条第二
　　　　　十三号に規定する石綿等をいう。以下同じ。)を製造し、又は取り扱う業務に限る。) の項第
　　　　　二号から第四号まで
　　　　　　二　石綿等(令第六条第二十三号に規定する石綿等をいう。以下同じ。)の製造作業、石綿等
　　　　　　　が使用されている保温材、耐火被覆材等の張付け、補修若しくは除去の作業、石綿等の吹
　　　　　　　付けの作業又は石綿等が吹き付けられた建築物、工作物等の解体、破砕等の作業(吹き付
　　　　　　　けられた石綿等の除去の作業を含む。)に一年以上従事した経験を有し、かつ、初めて石
　　　　　　　綿等の粉じんにばく露した日から十年以上を経過していること。
　　　　　　三　…
　　　　　　四　…
　　　例5：労働安全衛生規則第五十三条第一項の表令第二十三条第十一号の業務(石綿等を製造し、又は
　　　　　取り扱う業務を除く。) の項に掲げる要件
　　　　　　両肺野に石綿による不整形陰影があり、又は石綿による胸膜肥厚があること。
　　　例6：労働安全衛生規則第五十三条第一項の表令第二十三条第八号の業務の項に掲げる要件
　　　　　　両肺野にベリリウムによるび慢性の結節性陰影があること。