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様式第6号(平成28年9月30日 基発0930第34号により廃止) 証明書作成者選任届出書
1
指 定 番 号
2
届 出 者 の 氏 名 又 は 名 称
3
届 出 者 の 住 所
電話（ ）
4
選任した証明書作成者の氏名及び生年月日
5
基準等適合証明書作成を行う機械等の種類
6
勤 務 地
年 月 日 届出者 印 厚 生 労 働 大 臣 殿
