試験施設廃止届出書


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日


厚生労働省労働基準局長　殿


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印



　試験施設等に関する安衛法ＧＬＰ適合確認要領の第5の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記


1　試験施設等の名称及び所在地

2　直近の適合確認年月日及び番号

3　廃止の内容

4　廃止の理由

5　廃止の時期


注1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
注2　法人にあっては、住所の欄に主たる事務所の所在地を記入すること。
注3　法人にあっては、氏名の欄に名称及び代表者の氏名を記入すること。