別紙様式1号
|
ボイラー等の2年連続運転認定事業場承継認定申請書
（平成14年3月29日 基安安発第0329001号により廃止）
|
| 2連続運転認定事業場の承継を行う事業場の名称 |
(承継後)
電話( ) |
(承継前)
電話( ) |
| 事業場の所在地 |
|
| 承継年月日 |
|
| 承継の理由 |
1 事業の全部又は一部譲渡
2 相続
3 合併
4 分割 |
| 労働者数 |
名 |
業種 |
|
| 事業の概要 |
|
| 2年連続運転の認定時における有効期間 |
平成 年 月 日～平成 年 月 日 |
| 認定の承継を受けようとするボイラー等 |
別添一覧表のとおり。 |
| 2年連続運転に係る運転時検査の実施を予定している性能検査代行機関の名称 |
|
|
平成 年 月 日
申請者氏名 印
労働基準監督署長殿
(備考) |
| 1 |
一覧表にはボイラー等の検査証番号、種類、伝熱面積又は内容積、検査証有効期間の末日を記入し、事業場敷地内の設置場所を示す配置図を添付する。 |
| 2 |
[1]承継の理由を証する書面及び[2]平成11年3月29日付け基発第147号通達の別添のⅡの7(1)「認定の取消し」に該当しないことを説明する書類を添付する。 |
| 3 |
申請者は、氏名を記載し押印することに代えて、署名することができる。 |
|
