（様式第１号）

局所排気装置特例稼働に伴う作業環境測定結果報告書

平成    年    月    日
事業者職氏名              印
○○労働基準監督署長  殿
備考
作業環境測定結果報告書（作業環境測定結果記録表を含む。）を添付すること。