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１Ａ及び１Ｂページに掲げる表
No. |
Ａ |
Ｂ |
(11) |
測定の内容に関する質問に答えられる作業環境測定士の氏名を1名だけ記入すること。 | |
(13) |
特定化学物質等の第１類にあっては特１・第２類にあっては特２を、また有機溶剤の第１類にあっては有１・第２類にあっては有２を、鉛にあっては鉛を、これら以外の物質についてはその他を○で囲むこと。 | |
(14) |
当該作業場で発散する物質の名称をクレー、タルク、カーボンブラック、石英、亜鉛、アーク溶接ヒューム等具体的に記入すること。 | 通称（例えばクロム酸系顔料、ジアゾ染料、クリヤラッカー、ゴム系接着剤）を記入すること。 |
(15) |
Kg、ｔ等単位も忘れずに記入すること。 | |
(16) |
欠番 | 鉛にあっては、安衛法施行令別表第４、有機溶剤にあっては、有機則第１条第１項第６号に掲げる業務の記号を記入すること。 |
(17) |
欠番 | 特定化学物質等にあっては、安衛法施行令別表第３、有機溶剤にあっては、安衛法施行令別表第６の２に掲げる物質の名称、「その他」に○をつけた場合には、これらに準じて名称を記入すること。 |
(18) |
欠番 | 基発第461号通達（平成２年７月17日）を参照して算出した値を記入すること。 |
(20) |
B測定値が２以上得られた場合には、そのうち最大の値が得られた日時等を記入すること。 | |
(21) |
測定を実施した単位作業場所が分かるように番号等を記入すること。 | |
(22) |
おおよその広さを記入すること。 | |
(24) |
(23)の数と異なる場合のみ記入すること。 | |
(25) |
(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。 | |
(26) |
(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。 | |
(27) |
(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。 | |
(28) |
(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。 | |
(29) |
作業環境測定基準第２条第３項、第10条第３項又は第13条第３項の規定に基づく所轄労働基準監督署長の許可(以下「署長許可」という。)を受けている場合に記入すること。 | |