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法第五十三条の二の規定により都道府県労働局長が製造時等検査の業務の全部又は一部を自ら行うものとするとき。
 製造時等検査の業務の全部又は一部を自ら行うものとする都道府県労働局長の名称
 製造時等検査の業務の全部又は一部を自ら行うものとする年月日
 自ら行うものとする製造時等検査の業務の範囲及びその期間
法第五十三条の二の規定により都道府県労働局長が自ら行つていた製造時等検査の業務の全部又は一部を行わないものとするとき。
 製造時等検査の業務の全部又は一部を行わないものとする都道府県労働局長の名称
 製造時等検査の業務の全部又は一部を行わないものとする年月日
 行わないものとする製造時等検査の業務の範囲