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様式第二号（第三条関係）

　右の労働契約は、次の理由により、労働基準法第五十八条第二項の規定に基づいて解除する。

　　　　　　理　　由

　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　労働基準監督署長　　　　印
　備考
　　一　この処分に不服がある場合には、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して三箇月以
　　　内に、厚生労働大臣に対して審査請求をすることができる（処分があつた日から一年を経過した場
　　　合を除く。）。
　　二　この処分に対する取消訴訟については、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大
　　　臣となる。）、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して六箇月以内に提起することが
　　　できる（処分があつた日から一年を経過した場合を除く。）。
　　三　ただし、処分があつたことを知つた日の翌日から起算して三箇月以内に審査請求をした場合には、
　　　処分の取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して六箇月以内に
　　　提起しなければならない（裁決があつた日から一年を経過した場合を除く。）。